Udfyld nedenstående for at blive medlem af Dansk Selskab for Affektive Lidelser.Felter mærket med * skal udfyldes.Medlemsgebyret på kr. 200,00 kan indbetales på giro: 10309182.HUSK at angiv fulde navn - da vi ellers ikke kan registrere din indbetaling.
Fornavn(e):
Efternavn:
Titel:
Adresse:
Postnummer:
By:
Evt. telefon:
Evt. e-mail:
Tilsend giro-kort:
ja tak nej tak
Evt. sprørgsmål /kommenater:
